Denuncia di sinistro

Persona assicurata

Nome

Cognome

Via

Nazione

CAP

Città

Numero di telefono

E-Mail

Data di nascita

Professione

Estremi della propria assicurazione

Al momento dell’incidente la parte lesa era coperta da altre assicurazioni contro gli infortuni (evtl. attraverso datore di lavoro, associazione sportiva, sindacato, etc.)

Si, sussiste un’altra assicurazione

Vi chiediamo cortesemente di comunicarci il nome della compagnia assicuratrice, il numero del contratto ed il tipo di copertura

No, non possiedo un’altra assicurazione

Estremi bancari per il risarcimento di prestazioni assicurative

Istituto bancario

IBAN

BIC

Qualora la banca non abbia la sede nell’Unione Europea vi chiediamo di indicare anche l’indirizzo dell’istituto bancario ed il codice SWIFT

Estremi relativi al sinistro

Data del sinistro

Ora

Luogo del sinistro

Motivo e scopo del soggiorno sul luogo del sinistro

Quale attività sportiva si stava svolgendo svolta al momento del sinistro?

Descrizione dettagliata dell’accaduto

Sussiste una vostra colpa?

Si
No

Motivazione

Sussiste colpa da parte di terzi?

Si
No

Motivazione

Risultati obiettivi e diagnosi medica:

La parte lesa ha consumato alcool nelle 24 ore precedenti il sinistro?

Si
No

In caso affermativo, di che tipo ed in che quantità?

È stato fatto un esame alcolemico del sangue?

Si
No

Esito

Denuncia alla polizia

Si
No

Indirizzo del commissariato

Nr. denuncia / rapporto

La parte lesa soffre di altre malattie o ha subito precedentemente altri infortuni?

Si
No

Ciò comporta un’invalidità, una rendita o inabilità al lavoro?

Si
No

In caso affermativo, che tipo?

In caso di danni a cose dovuti all’utilizzo di imbarcazioni a vela o a motore:

Chi comandava l’imbarcazione al momento del sinistro? (Nome, indirizzo)

Scopo del viaggio?

Estremi dell’imbarcazione:

Marca:

Tipo/modello:

Lunghezza in piedi:

CV/Kw:

Dove noleggiata? Nome ed indirizzo

Ulteriori documenti /allegati

Con l'invio confermo al veridicità delle informazioni

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