Schadensmeldung Unfall

Versicherte Person

Vorname

Nachname

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Land

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Ort

Telefonnummer

E-Mail

Geburtsdatum

Beruf

Angaben zu Ihrer Versicherung

Bestanden für die verletzte Person zum Unfallzeitpunkt weitere Unfallversicherungen (ggf. auch über Arbeitgeber, Sportverein, Gewerkschaften, usw.)?

ja, es gibt eine anderweitige Versicherung

Bitte teilen Sie uns den Versicherer, die Vertragsnummer und die Versicherungsart mit:

nein, ich habe keine weitere Versicherung

Bankverbindung für die Überweisung von Versicherungsleistungen:

Name Bank

IBAN

BIC

Sofern die Bank nicht in der Europäischen Gemeinschaft ansässig ist, bitte die Adresse der Bank und den SWIFT-Code angeben:

Angaben zum Schaden:

Schadendatum

Uhrzeit

Schadenort

Grund und Zweck des Aufenthaltes am Schadenort:

Welche Sportart wurde während des Unfalls ausgeübt?

Genaue Beschreibung des Unfallhergangs

Trifft Sie ein Verschulden?

Ja
Nein

Begründung:

Liegt ein Verschulden Dritter vor?

Ja
Nein

Begründung:

Ärztlicher Befund und Diagnose:

Hat die verletzte Person innerhalb von 24 Stunden vor dem Unfall Alkohol zu sich genommen?

Ja
Nein

Falls ja, welche Art und wieviel:

Wurde eine Alkohol-Blutprobe entnommen?

Ja
Nein

Ergebnis:

Polizeilich aufgenommen:

Ja
Nein

Anschrift Dienststelle:

Tagebuch-Nr. / Aktenzeichen:

Leidet die verletzte Person an Erkrankungen oder hat sie bereits frühere Unfälle erlitten?

Ja
Nein

Resultiert daraus eine Invalidität, Rente oder Arbeitsunfähigkeit?

Ja
Nein

Falls ja, welche Art?

Bei Unfällen mit einem Segelboot / Motorboot, bitte zusätzlich die nachstehenden Fragen beantworten:

Wer lenkte das Boot zum Unfallzeitpunkt? (Name, Anschrift)

Welchem Zweck diente die Fahrt?

Angaben zum Boot:

Hersteller:

Typ / Modell:

Länge in Fuß:

PS / kW:

Wo gemietet? Name und Adresse:

Zusätzliche Dokumente / Anhänge

Mit dem Absenden bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben.

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