Nome
Cognome
Via
Nazione
CAP
Città
Numero di telefono
E-Mail
Data di nascita
Professione
Rapporto con la persona asicurata
Sussiste per questo sinistro un contratto presso un altra compagnia assicuratrice (p.es. Kasko Barca, RC Personale, RC Skipper, Bagaglio, RC Casa, etc.)?
Si, sussiste un’altra assicurazione
Vi chiediamo cortesemente di comunicarci il nome della compagnia assicuratrice, il numero del contratto ed il tipo di copertura
No, non possiedo un’altra assicurazione
No, il noleggiatore / la barca non posseggono un’altra assicurazione
Nome della ditta / cognome
La parte lesa ha un legame parentale con lei?
Si No
Convivete sotto il medesimo tetto con la parte lesa?
Sussiste un rapporto di lavoro con la parte lesa?
A chi deve essere risarcito il danno?
Persona assicurata Parte lesa
Istituto bancario
IBAN
BIC
Qualora la banca non abbia la sede nell’Unione Europea vi chiediamo di indicare anche l’indirizzo dell’istituto bancario ed il codice SWIFT
Estremi bancari per il risarcimento di prestazioni assicurative
SWIFT
Data del sinistro
Ora
Luogo del sinistro
Motivo e scopo del soggiorno sul luogo del sinistro:
Descrizione dell’accaduto
Materiale danneggiato (marca, tipo, misue)
Data di acquisto:
Prezzo d’acquisto:
Numero di serie:
Erano visibili danni precedenti sul materiale danneggiato?
In caso affermativo quali danni
È possibile una riparazione?
Tempi per la riparazione:
Costi delle riparazioni:
Il materiale danneggiato é:
noleggiato da voi a pagamento? preso da voi in prestito? di sua proprietà? in vostra custodia?
Dov’è possibile visionare gli oggetti danneggiati?
Sussiste una vostra colpa?
Motivazione
Sussiste colpa da parte di terzi?
Sono già state avanzate pretese nei suoi confronti?
Entità? EUR
Ritenete che le richieste da parte del danneggiato siano ragionevoli?
Perché?
Ha già risarcito la parte lesa?
In caso affermativo, entità e valuta del risarcimento:
Con l'invio confermo al veridicità delle informazioni
Campo obbligatorio
