Nome
Cognome
Via
Nazione
CAP
Città
Numero di telefono
E-Mail
Data di nascita
Professione
Rapporto con la persona asicurata
Sussiste un contratto presso un'altra compagnia assicuratrice una copertura RC (p.es. RC Personale, RC Barca, RC Skipper etc.)?
Si, sussiste un’altra assicurazione
Vi chiediamo cortesemente di comunicarci il nome della compagnia assicuratrice, il numero del contratto ed il tipo di copertura
No, non possiedo un’altra assicurazione
No, il noleggiatore / la barca non posseggono un’altra assicurazione
Nome della ditta / cognome
La parte lesa ha un legame parentale con lei?
Si No
Convivete sotto il medesimo tetto con la parte lesa?
Sussiste un rapporto di lavoro con la parte lesa?
La parte lesa fa parte dell’equipaggio?
A chi deve essere risarcito il danno?
Persona assicurata Parte lesa
Istituto bancario
IBAN
BIC
Qualora la banca non abbia la sede nell’Unione Europea vi chiediamo di indicare anche l’indirizzo dell’istituto bancario ed il codice SWIFT
Estremi bancari per il risarcimento di prestazioni assicurative
SWIFT
Data del sinistro
Ora
Luogo del sinistro
Motivo e scopo del soggiorno sul luogo del sinistro
Descrizione dell’accaduto
Sussiste una vostra colpa?
Motivazione
Sussiste colpa da parte di terzi?
Sussiste concorso di colpa con parte lesa?
Denuncia alla polizia
Indirizzo del commissariato
Nr. denuncia / rapporto
In caso di sinistro con un’imbarcazione a vela / motore rispondere anche alle seguenti domande:
La barca da lei condotta é
noleggiato da voi a pagamento? noleggiata da uno dei membri dell’equipaggio? preso da voi in prestito? di sua proprietà?
Materiale danneggiato (marca, tipo, misue)
Data di acquisto:
Prezzo d’acquisto:
Numero di serie:
Erano visibili danni precedenti sul materiale danneggiato?
In caso affermativo quali danni
È possibile una riparazione?
Tempi per la riparazione:
Costi delle riparazioni:
Dov’è possibile visionare gli oggetti danneggiati?
Il vostro commento/giudizio:
Trattamento medico avvenuto:
Tipo ed entità della lesione:
Sono già state avanzate pretese nei suoi confronti?
Entità? EUR
Ritenete che le richieste da parte del danneggiato siano ragionevoli?
Perché?
Ha già risarcito la parte lesa?
In caso affermativo, entità e valuta del risarcimento:
Con l'invio confermo al veridicità delle informazioni
Campo obbligatorio
