Vorname
Nachname
Straße
Land
PLZ
Ort
Telefonnummer
E-Mail
Geburtsdatum
Beruf
Verhältnis zur versicherten Person
Besteht bei einem anderen Versicherer eine Haftpflichtversicherung (z. B. Privathaftpflicht-, Bootshaftpflicht-, Skipperhafpflicht etc.)?
Ja, es gibt eine anderweitige Versicherung
Bitte teilen Sie uns den Versicherer, die Vertragsnummer und die Versicherungsart mit:
nein, ich habe keine weitere Versicherung
nein, der Vercharterer / das Boot haben keine anderweitige Versicherung
Firmenname / Nachname
Ist der Geschädigte mit Ihnen verwandt?
Ja Nein
Leben Sie mit dem Geschädigten in häuslicher Gemeinschaft?
Besteht mit dem Geschädigten ein Arbeitsverhältnis?
Handelt es sich bei dem Geschädigten um ein Crewmitglied?
An wen soll der Schaden bezahlt werden?
Versicherte Person Geschädigter
Name Bank
IBAN
BIC
Sofern die Bank nicht in der Europäischen Gemeinschaft ansässig ist, bitte die Adresse der Bank und den SWIFT-Code angeben:
Adresse der Bank
SWIFT-Code
Schadendatum
Uhrzeit
Schadenort
Grund und Zweck des Aufenthaltes am Schadenort:
Schilderung des Schadenereignisses
Trifft Sie ein Verschulden?
Begründung:
Liegt ein Verschulden Dritter vor?
Liegt ein Mitverschulden des Geschädigten vor?
Polizeilich aufgenommen:
Anschrift Dienststelle:
Tagebuch-Nr. / Aktenzeichen:
Bei Schäden, die im Zusammenhang mit der Verwendung eines Segel- / Motorbootes eingetreten sind:
Ist das von Ihnen geführte Boot
von Ihnen entgeltlich gemietet? von einem Crewmitglied entgeltlich gemietet? von Ihnen unentgeltlich geliehen? in Ihrem Eigentum?
Beschädigte Sache (Hersteller, Typ, Größe)
Anschaffungsjahr:
Anschaffungspreis:
Seriennummer:
Gab es am beschädigten Material erkennbare Vorschäden?
ggf. welche Schäden?
Ist eine Reparatur möglich?
Dauer der Reparatur:
Kosten der Reparatur:
Wo können die beschädigten Sachen besichtigt werden?
Ihre Beurteilung:
Behandlung erfolgt:
Art und Umfang der Verletzung:
Sind bereits Ansprüche bei Ihnen geltend gemacht worden?
Wie hoch? EUR
Halten Sie die Forderungen des Geschädigten für angemessen?
Warum?
Haben Sie den Schaden dem Geschädigten gegenüber bereits bezahlt?
Ggf. in welcher Höhe und Währung:
Mit dem Absenden bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben.
Pflichtfeld
